Inkontinenz bei Querschnittlähmung (Paraplegie/Tetraplegie) behandeln

Das im Inneren der Wirbelsäule gelegene Rückenmark verbindet als eine Art Kabelstrang die Steuerzentren des Gehirns mit den Armen, Beinen und inneren Organen. Im Rückenmark verlaufen einige hunderttausend Nervenbahnen, die Informationen einerseits vom Gehirn in den Körper und andererseits von dort zurück in das Gehirn transportieren.

Wird das Rückenmark an einer Stelle beschädigt, so werden auch Nervenbahnen in Mitleidenschaft gezogen und der Informationsfluss in beide Richtungen gestört.

In diesem Falle spricht man von einer Querschnittlähmung (umgangssprachlich auch „Querschnittslähmung“). Diese kann komplett sein, das bedeutet, alle Nervenbahnen im Rückenmark sind durchtrennt. Bei einer inkompletten Querschnittlähmung dagegen bleibt ein Teil der Nervenbahnen weiterhin durchgängig. 

Je nach Höhe der Querschnittlähmung spricht man von einer Paraplegie oder Tetraplegie. Bei der Paraplegie betrifft die Lähmung den unteren Rumpfbereich, das Becken und die Beine, bei der Tetraplegie zusätzlich den oberen Rumpf und die Arme. Man spricht deshalb bei der Paraplegie auch vom „tiefen Querschnitt“ und bei der Tetraplegie vom „hohen Querschnitt“.

Für eine Querschnittlähmung gibt es verschiedene Ursachen. Grundsätzlich werden zwei Formen der Querschnittlähmung unterschieden:

• Angeborene Paraplegie oder Tetraplegie: Diese ist meist auf eine Fehlbildung der Wirbelsäule und der Rückenmarkshäute zurückzuführen, eine sogenannte Spina bifida. Bei dieser Erkrankung verschliesst sich der Wirbelkanal im Lenden- und Kreuzbeinbereich unvollständig und die Nervenbahnen werden geschädigt.
• Erworbenen Paraplegie oder Tetraplegie: Hierbei unterscheidet man traumatische und nicht-traumatische Ursachen. Traumatische Ursachen umfassen beispielsweise die Verletzung der Nerven nach einem Unfall oder bei Operationen der Wirbelsäule. Nicht-traumatische Ursachen umfassen zum Beispiel Durchblutungsstörungen, Tumore oder die Schädigung der Nerven durch einen Schlaganfall, eine Entzündung des Rückenmarks oder eine Kompression des Rückenmarks durch einen Bandscheibenvorfall.

Die Anzahl der querschnittgelähmten Patienten in der Schweiz wird auf 3000–4000 geschätzt, jährlich kommen 100–150 neue Fälle hinzu. Die Mehrzahl der Betroffenen sind von einer Blasen- und Schliessmuskellähmung und damit von einer Inkontinenz betroffen. Bei jeder Paraplegie und Tetraplegie besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Blasenfunktionsstörung, die sich durch mehrere Symptome bemerkbar macht:

• Gestörtes oder fehlendes Gefühl für die Blasenfüllung
• fehlende oder unvollständige Blasenentleerung
• Harninkontinenz (ungewollte Entleerung der Blase).

Eine weitere häufige Komplikation im Zusammenhang mit der Blase sind Harnwegsinfektionen. Diese äussern sich beispielsweise durch trüben, übel riechenden Urin, Schmerzen beim Wasserlassen bzw. in der Gegend der Nieren und eine ungewollte Entleerung der Blase. Bei einer Querschnittlähmung ist auch der Stuhlgang oftmals gestört, da durch die Lähmung die Reizweiterleitung zwischen Darm und Gehirn nur teilweise oder gar nicht funktioniert. Deshalb kann bei Patienten neben einer Urin- auch eine Stuhlinkontinenz auftreten. In jedem Fall sollten vorliegende Symptome unbedingt fachärztlich in der Neurourologie abgeklärt und behandelt werden.

Moderne Behandlungsmethoden ermöglichen es, Inkontinenz bei einer Querschnittlähmung wirksam zu kontrollieren. In der Folge können Patienten durch eine geeignete Therapie eine vollständige Entleerung der Blase sicherstellen, Komplikationen und Folgeschäden vermeiden und damit ihre Lebensqualität deutlich erhöhen.

Die Rehabilitation der Blase bei Querschnittlähmung dient folgenden Zielen:

• der Klassifikation der Blasenlähmung
• dem Erfassen von Risikofaktoren und der Vermeidung von Spätschäden
• dem Erstellen eines individuellen Speicher- und Entleerungskonzepts.

Hierzu dient die neurourologische Untersuchung mit videourodynamischer Messung, meist durchgeführt am Ende der Akutphase. Bei der Video-Urodynamik wird die Blase mit einem vorgewärmten Kontrastmittel gefüllt und in regelmässigen Abständen in Ruhe und z.B. bei einem Hustenversuch durchleuchtet. Die Harnröhre und die Blase sowie die Ergebnisse der Messungen werden simultan auf einem Monitor abgebildet. Im Anschluss bespricht der Neuro-Urologe mit den Patienten die verschiedenen Therapiemöglichkeiten. Die Auswahl erfolgt stets unter Einbeziehung der Möglichkeiten und Interessen der oder des Betroffenen sowie der Familie und Angehörigen.

Katheterisierung

Einige Querschnittgelähmte benötigen einen Blasen-Katheter – vorübergehend oder als Dauerkatheter, der alle drei bis vier Wochen gewechselt wird. Es besteht auch die Möglichkeit, dass Betroffene einer Querschnittlähmung sich mehrmals am Tag selbst einen Katheter legen (Selbstkatheterisierung), um die Blase zu entleeren. Diese Form des Katheterismus kann in der Regel schnell erlernt und bald im Alltag selbstständig durchgeführt werden.

Flüssigkeitsmanagement

Kommt ein Dauerkatheter zur Anwendung, kann ein Blasentraining dazu beitragen, die natürliche Blasenfunktion aufrechtzuerhalten sowie Komplikationen vorzubeugen. Dies sollte mit dem behandelnden Arzt bzw. der behandelnden Ärztin abgestimmt werden. Um den Blasenmuskel zu trainieren, kann der Katheter für wenige Stunden abgeklemmt und danach wieder geöffnet werden. Um eine Überdehnung durch zu viel Druck zu verhindern, sollte das Füllvolumen der Blase nicht mehr als 500 ml betragen. Eine Kombination des Trainings mit einem festen Trinkschema ist daher sinnvoll. Durch das Trinkschema wird die Blase regelmässig gefüllt und die Füllmenge lässt sich besser abschätzen. Durch das Training kann die Blase das Fassungsvermögen besser beibehalten und eventuellen Störungen der Blasenentleerung bei Querschnittlähmung wird vorgebeugt.

Biofeedback und Beckenbodentherapie

Ergänzend erweist sich die Behandlung mithilfe von Biofeedback und funktioneller Beckenbodentherapie zur Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur als sinnvoll. Mittels Biofeedback wird die Aktivität der Blasen- und Beckenbodenmuskulatur visualisiert, die Betroffene durch die Verletzung der Nerven oft selbst nicht mehr wahrnehmen können. Bei der funktionellen Beckenbodentherapie werden vom Gerät Impulse abgegeben, die den Beckenboden trainieren und dadurch stärken. So kann eine Inkontinenz bei Querschnittlähmung abgemildert werden.

Medikamentöse Therapie

Darüber hinaus hat sich in einigen Fällen auch die Gabe von Medikamenten zur Verbesserung der Blasen- und Darmfunktion als Therapiemethode bewährt. Welche Behandlung zur Anwendung kommt, entscheidet der Facharzt oder die Fachärztin auf Grundlage der individuellen Diagnose und der Wünsche der Patienten.

Sollten konservative Therapieverfahren nicht zur Besserung der Inkontinenz bei Paraplegie oder Tetraplagie führen, können verschiedene Operationen durchgeführt werden. Ein kleiner operativer Eingriff unter örtlicher Betäubung ist die Unterspritzung der Blasenwand mit krampflösenden Medikamenten. Durch die Entspannung der Blasenmuskulatur kann die Inkontinenz abgemildert werden. Um den Blasen-Reflex wiederherzustellen, kann die sakralen Neuromodulation zum Einsatz kommen. Je nach Ausprägungsgrad des Krankheitsbildes kann eine Blasenaugmentation (Operation zur Vergrösserung der Harnblase mit Darm) sowie die Implantation einer Schliessmuskelprothese angezeigt sein.

Probleme mit der Blasenentleerung bei einer Querschnittlähmung verlaufen in der Regel in zwei Phasen. Als Akutphase ist der Zeitraum anzusehen, bis der Blasenlähmungstyp erkennbar ist und ein mittelfristiges Therapiekonzept erstellt werden kann. Hierbei sind unterhalb des geschädigten Segmentes die Regulationsmechanismen des Nervensystems gestört, schlaffe Lähmung von Blase und Schliessmuskel sind die Folge.

In der Phase des „Spinalen Schocks" ist die Harnblase in der Lage Urin zu speichern, jedoch nicht sich zu entleeren. Ohne sofortige urologische Massnahmen entstehen Überlaufinkontinenz mit Überdehnung der Harnblase und Infektionen der Harnwege. Steigt der Infekt über die Harnwege zu den Nieren auf, droht eine Nierenfunktionsstörung.

In der Frühphase der Paraplegie oder Tetraplegie steht die Vermeidung von Frühkomplikationen im Mittelpunkt der neurourologischen Therapie und gilt als Voraussetzung für eine erfolgreiche Blasenrehabilitation. Folgende Frühkomplikationen können durch eine frühzeitige neurourlogische Behandlung verhindert werden:

• Blasenüberdehnung
• Harnwegsinfektion
• Steinbildung 
• Harnröhrenschäden 

Eine neurogene Blasenfunktionsstörung wie die erschwerte Blasenentleerung oder Inkontinenz bei Querschnittlähmung ist kein statisches Geschehen. Sie hat eine Eigendynamik, die zu Veränderungen am unteren und oberen Harntrakt führen kann. Aus diesem Grunde müssen Querschnittgelähmte lebenslang von einem spezialisierten Neurourologen betreut werden. Das Ziel der neurourologischen Langzeitbetreuung ist die risiko- und patientenorientierte, lebenslange, regelmässige Betreuung zur Erhaltung bzw. Wiedergewinnung von Lebensqualität und Lebenserwartung. Aktivitäten des täglichen Lebens sollen von den Folgen der Blasenlähmung so wenig wie möglich beeinflusst werden.

Eine ausgeglichene Blasenfunktion und die Erhaltung oder Wiederherstellung der Kontinenz tragen entscheidend bei zur Verbesserung der Lebenserwartung und Verbesserung der Lebensqualität Querschnittgelähmter.